Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______
 
    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 056/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения
 
              КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ N.....
           по комиссионному освидетельствованию лица, в
                отношении которого решается вопрос
                   о признании его умалишенным
 
                         от "....." ____________________ 19.... г.
 
     (подшивается в медицинскую карту стационарного больного,
                       амбулаторную карту)
 
                  Врачебная комиссия в составе:
 
    Председателя _________________________________________________
                               должность, Ф., И., О.
    Членов комиссии ______________________________________________
                               должность, Ф., И., О.               Л
    ______________________________________________________________ И
                               должность, Ф., И., О.               Н
    Созданная приказом ___________________________________________ И
                                 (орган здравоохранения)           Я
    N _______  от "....." _____________ 19.... г.
    Освидетельствовала гр. _______________________________________ О
    ___________________ рождения, проживающего по адресу: ________ Т
    число, месяц, год                                              Р
    ______________________________________________________________ Ы
    медицинская карта стационарного больного (амбулаторная карта)  В
    ______________________________________________________________ А
                    N, наименование учреждения
    Краткий анамнез: _____________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    Психический статус ___________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А4