Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______
 
    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 041/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения
 
                             ЭТИКЕТКА
                   на флакон с костным мозгом,
                 заготовленным для замораживания
 
    Название учреждения,    подготовившего    костный    мозг    к
    трансплантации _______________________________________________
    ______ число __________ месяц __________ час __________ 19  г.
 
                                    Группа крови _________________
                                    Резус-принадлежность _________
 
    Донор ________________________________________________________
    N __________________________________________________ Стерильно
    Объем костномозговой взвеси __________________________________
    Количество ядросодержащих клеток _____________________________
    Жизнеспособность ядросодержащих клеток _______________________
    Ограждающий раствор __________________________________________
    Срок годности костного мозга (час, дата) _____________________
 
                                         Врач ____________________
 
    Примечание:
    Перед трансплантацией костного мозга врач обязан проверить:
    1) группу крови больного; 2) группу трансплантируемого мозга;
    3) совместимость костного  мозга  донора  с  сывороткой  крови
    больного; 4) произвести биологическую пробу.
    Трансплантацию костного мозга производить капельно внутривенно
    (или внутрикостно).
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5