Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______
 
    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 033/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения
 
                               АКТ
           об изъятии почки у трупа для трансплантации
 
                           Дата "....." ________________ 19.... г.
 
    1. Изъятие почки произведено после констатации смерти
       больного по распоряжению __________________________________
    ______________________________________________________________
              (указать должность, фамилию, имя, отчество)
    2. Производил изъятие почки хирург ___________________________
                                             (указать  фамилию,
    ______________________________________________________________
                          имя, отчество)
    ______________________________________________________________
                           (учреждение)
    3. Способ изъятия почки (описание операции) __________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    4. При изъятии почки присутствовали: _________________________
       - судебно-медицинский эксперт _____________________________
       - реаниматолог ____________________________________________
    5. Куда помещены и кому переданы почки для трансплантации
    ______________________________________________________________
    6. Время начала изъятия почки ________________________________
    7. Время окончания изъятия почки _____________________________
 
              Подписи: Реаниматолог
                       Судебно-медицинский эксперт
                       Врач-хирург
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5