Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 021/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
Карты донора (трупа) N.....
по журналу порядковый N.....
Фамилия, имя, отчество донора (трупа) ________________________
______________________________________________________________
Возраст _____________________
Диагноз врача скорой помощи __________________________________
______________________________________________________________
Дата и час смерти ____________________________________________
Дата и час поступления _______________________________________
Взятие крови Ткани, разрешенные к взятию Дата,
часКоличество наименование количество дата
взятияцельной промывной
Дежурный врач ____________________
Дежурная мед. сестра ___________________
Анатомический диагноз ________________________________________
______________________________________________________________
Заключение о возможности изъятия
______________________________________________________________
Судебный медицинский эксперт _____________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5