Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______
 
    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 021/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения
 
           Отрывной лист карты донора (трупа) N......
                   (остается у судмедэксперта)
               по журналу порядковый номер N......
 
    Фамилия, имя, отчество донора (трупа) ________________________
    ______________________________________________________________
    Возраст _____________________
    Диагноз врача скорой помощи __________________________________
    ______________________________________________________________
    Дата и час смерти ____________________________________________
    Дата и час поступления _______________________________________
 
Взятие крови 
Ткани, разрешенные к взятию 
Дата, 
час 
Количество 
наименование 
количество 
дата 
взятия 
цельной 
промывной 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
             Заключение о возможности изъятия тканей
 
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
 
                   Судебный медицинский эксперт __________________
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5