Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______
 
    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 020/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения
 
                             ПАСПОРТ
                       на гомотрансплантант
 
    Наименование лаборатории консервации тканей __________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    Наименование гомотрансплантанта ______________________________
    ______________________________________________________________
    N ______________________        серия ________________________
    Дата заготовки _______________________________________________
    Дата консервации _____________________________________________
 
                        Метод консервации
 
    Замораживание при -70 град. С
    Хранение при -30 град. С
    Лиофилизация "....." ____________________ 19.... г.
                                           в __________ час.
    Метод стерилизации ___________________________________________
    Дата ___________________________
 
                                Подпись __________________________
                                           (должность, фамилия)
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5