Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______
 
    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 019/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения
 
                            ИЗВЕЩЕНИЕ
                    о случае пересадки органа
 
    1. Учреждение, проведшее пересадку ___________________________
    ______________________________________________________________
    2. Пересаженный орган ________________________________________
    3. Дата пересадки ____________________________________________
    4. Реципиент (Ф., И., О.) ____________________________________
    Медицинская карта стационарного больного N ___________________
    пол _____ возраст ______ адрес _______________________________
    ______________________________________________________________
    5. Результаты  иммунологического  типирования  (группа  крови,
       резус-фактор, трансплантационные антигены и т.д.) _________
    ______________________________________________________________
    6. Развернутый клинический диагноз заболевания реципиента ____
    ______________________________________________________________
    7. Лечебное учреждение, в котором находится донор ____________
    ______________________________________________________________
    8. Донор (Ф., И., О.) ________________________________________
    пол ________________________ возраст _________________________
    адрес ________________________________________________________
    9. Результаты иммунологического типирования донора ___________
    ______________________________________________________________
    10. Развернутый     клинический    диагноз    заболевания    и
        непосредственная причина смерти донора ___________________
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5
 
                                                 Стр. 2 ф. N 019/у
 
    11. Время тепловой ишемии органа _____________________________
    12. Общее время ишемии от момента взятия до включения органа в
        кровоток _________________________________________________
    13. Метод сохранения органа от момента забора до пересадки ___
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    14. Применение в послеоперационном  периоде  "подстраховочных"
        средств (искусственная почка,  контрапульсаторов, аппарата
        искусственного кровообращения и т.д.) ____________________
    ______________________________________________________________
    15. Иммунодепрессивная терапия (АЛС, имуран, гормоны и т.п.)
    ______________________________________________________________
    16. Продолжительность жизни больного со дня трансплантации ___
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    17. Осложнения   при   проведении   трансплантации   (особенно
        отметить осложнения в первые дни после трансплантации ____
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    18. Патологический  диагноз  в  случае гибели пациента (особое
        внимание обратить на пересаженный орган) _________________
    ______________________________________________________________
    19. Дополнительные сведения __________________________________
 
                   Руководитель учреждения _______________________
              Руководитель группы хирургов,
                     проводивших пересадку _______________________