Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______
 
    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 018/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения
 
                    КАРТА УЧЕТА ИЗЪЯТИЯ ТКАНЕЙ
 
    Фамилия, И., О. донора (трупа) _______________________________
    Возраст ___________________________________ серия ____________
    Диагноз ______________________________________________________
    ______________________________________________________________
    Дата и час смерти поступления трупа __________________________
    Способ хранения трупа до взятия тканей _______________________
    ______________________________________________________________
    Номер акта вскрытия трупа ____________________________________
 
Наименование
взятых 
тканей 
Кожа
(кв.
см) 
Кости
(кв. 
см) 
Нервы
(см) 
Фасция
(кв. 
см) 
Сухожилия
(см) 
Хрящи
(см) 
Полусус.
ко-во 
Количество 
 
 
 
 
 
 
 
 
               Результаты лабораторных исследований
 
Реакция 
Вассермана 
Бакпосев на 
микобактер. 
туберкулез 
Билирубин 
Группа 
крови 
Резус-принадлежность 
 
 
 
 
 
 
                 Бактериологические исследования
 
Кожа 
Кости 
Нервы 
Фасция 
Сухожилия 
Хрящи 
Кровь 
 
 
 
 
 
 
 
 
    Заготовку производил _________________________________________
                                     должность, фамилия
 
                     Метод консервации тканей
 
    Замораживание при -70 град. С в течение 24 час.
    Хранение при -30 град. С.    Лиофилизация.       В пластмассе.
    Методы стерилизации   (облучение,   бета-пропиолактон,    пары
    формалина).
    Доза.                    Экспозиция.                     Дата.
                         (нужное подчеркнуть)
    Отметка о разрешении для выдачи  в  клинику  или аннулировании
    всей серии тканей (крови).
 
    Подпись зав. лабораторией
    (или ответственного врача)
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5