Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______
 
    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 017/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения
 
                               АКТ
                 констатации биологической смерти
 
    Дата составления акта "....." _________________ 19.... г.
 
    Гражданина (ки) ______________________________________________
    N медицинской карты __________________________________________
    Наименование лечебного учреждения ____________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
 
                       Комиссия в составе:
 
    заведующий реанимационным отделением _________________________
    ______________________________________________________________
    врач-реаниматолог ____________________________________________
    врач-судебно-медицинский эксперт _____________________________
    ______________________________________________________________
    констатировали биологическую смерть гражданина (ки) __________
    ______________________________________________________________
    в ______ час. ______ мин. (точное время).
    "....." ________________ 19.... г.
 
                             Подписи:
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5