Код формы по ОКУД _______________
                                 Код учреждения по ОКПО __________
 
 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
         СССР                                   Форма N 014/у
                                         Утверждена Минздравом СССР
 ____________________________                  04.10.80 г. N 1030
 наименование учреждения
 
                          НАПРАВЛЕНИЕ <*>
              на патологогистологическое исследование
 
 "....." ____________________________________ 19.... г. _____ час.
          (дата и часы направления материала)
 

 <*> - Заполняется под  копирку  в  двух  экземплярах. Необходимое
вписать, подчеркнуть.
 
 Отделение ____________ Карта стационарного больного (амбулаторная
карта) N __
 1. Фамилия, имя, отчество больного ______________________________
 2. Пол М/Ж   3. Возраст ____ лет. 4. Биопсия первичная, вторичная
                                             (нужное подчеркнуть).
 5. При повторной биопсии указать N и дату первичной _____________
 6. Дата и вид операции ____________________________ 7. Маркировка
материала, число объектов ________________________________________
 _________________________________________________________________
 8. Клинические данные ___________________________________________
               (продолжительность заболевания, проведенное лечение
 _________________________________________________________________
                 при опухолях -  точная  локализация,
                 темпы  роста,  размеры,  консистенция,
 _________________________________________________________________
           отношение к окружающим тканям,  метастазы,
                 наличие других опухолевых узлов,
 _________________________________________________________________
        специальное лечение; при исследовании лимфоузлов
                        указать анализ крови,
 _________________________________________________________________
             соскобов, эндометрия молочных желез - 
                 начало и окончание последней
 _________________________________________________________________
             менструации, характер нарушения менструальной
                          функции, дату начала
 _________________________________________________________________
 кровотечения)
 9. Клинический диагноз __________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 
                       Фамилия лечащего врача ____________________
                                         Подпись _________________
 
                                      Оборотная сторона ф. N 014/у
 
 Патологогистологические  исследования  N  __  <*>.  Дата  и  часы
поступления _____
 

 <*> - Заполняется под  копирку  в  двух  экземплярах. Необходимое
вписать, подчеркнуть.
 
 Биопсия диагностическая ___________ Биопсия срочная _____________
 Операционный материал ______ Количество кусочков ____, блоков ___
 Методика окраски ________ Макро- и микроскопическое описание: ___
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Патологогистологическое заключение (диагноз) ____________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Код _____________________________________________________________
 Дата исследования "....." ___________________ 19.... г.
 
                      Фамилия патологоанатома ____________________
                                                     подпись
                           Фамилия лаборанта _____________________
                                                     подпись
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5