Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 013/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ПРОТОКОЛ (карта)
патологоанатомического исследования N _____
"....." ________________ 19 . . г.
Адрес учреждения, составившего протокол _________________________
Республика (обл., край) _______________ Район (город) ___________
Больница ____________ отделение _________ Карта больного N ______
1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
2. М/Ж 3. Возраст ______________ (лет).
4. Место жительства _____________________________________________
___________________________ 5. Профессия (до пенсии) ____________
6. Доставлен в больницу через _____ часов (дней) после начала
заболевания.
7. Проведено ____ койко/дней. 8. Дата смерти ____________________
год, мес., число, час.
9. Дата вскрытия ______________________ 10. Лечащий врач ________
год, мес., число, час.
11. Присутствовали на вскрытии: _________________________________
_________________________________________________________________
Коды:
12. Диагноз направившего учреждения _____________________________
13. Диагноз при поступлении _____________________________________
14. Клинические диагнозы в стационаре и даты их установления: ___
_________________________________________________________________
15. Заключительный диагноз и дата его установления (основное
заболевание, осложнения, сопутствующие заболевания): ____________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
16. Результаты клинико-лабораторных исследований ________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
17. Патологоанатомический диагноз (основное заболевание,
осложнения, сопутствующие заболевания): __________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Стр. 2 ф. N 013/у
18. Ошибки клинической диагностики (подчеркнуть, вписать)
Расхождение диагнозов по основному Ґ Запоздалая диагностика
заболеванию ______________________ Ґ основного заболевания ______
по осложнениям ___________________ Ґ смертельного осложнения ____
по сопутствующим заболеваниям ____ Ґ
Причины расхождения диагнозов
Объективные
трудности
диагностикиКратковременное
пребываниеНедообследование
больногоПереоценка
данных
обследованияРедкость
заболеванияНеправильное
оформление
диагноза
19. Причина смерти (во врачебном свидетельстве о смерти N........
сделана следующая запись):
Коды:
__________________ I. а)
__________________ б)
__________________ в)
__________________ II.
20. Клиникопатологоанатомический эпикриз.
Протокольная часть на _________ страницах прилагается.
Фамилия патологоанатома __________________________
подпись
Заведующий отделением ____________________________
подпись
Заполняется под копирку в 3-х экземплярах (первый - протокол,
второй - подшивается к карте больного, третий - секционная
карта).
Стр. 3 ф. N 013/у
Продолжение протокола патологоанатомического исследования N _____
от "......" _____________________ 19.... г.
РЕЗУЛЬТАТЫ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Взято кусочков для патологоанатомического исследования __________
Изготовлено блоков ______________________________________________
Взят материал для других методов исследования: __________________
Текст протокола
Заполняется в одном экземпляре. Схемы и фотоснимки прилагаются.
Стр. 4 ф. 013/у
Результаты гистологического исследования:
Приложение на ______ листах.
Схемы, таблицы, фото, рис. (сколько) _____________________
Дата обсуждения на конференции ___________________________
Фамилия патологоанатома _____________________
Подпись ________________