ФОРМА N 011/У ЛИСТ ОСНОВНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО, НАХОДИВШЕГОСЯ В ОТДЕЛЕНИИ (ПАЛАТЕ) РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________ Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация Форма N 011/у Утверждена Минздравом СССР 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения Лист основных показателей состояния больного _________________, находившегося в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии с диагнозом _____________________ "..." ____________________ 19 г.

		Часы	8	10	12	14	16	18	20	22	24	2	4	6
С и м п т о м ы		Состояние У. СТ. Т.




Р е а н и м а ц и о н н ы е	м е р о п р и я т и я







Л е ч е н и е

		Часы	8	10	12	14	16	18	20	22	24	2	4	6
С и м п т о м ы		Состояние У. СТ. Т.




Р е а н и м а ц и о н н ы е	м е р о п р и я т и я







Л е ч е н и е

Для типографии! при изготовлении документа формат А4

	Часы	8	10	12	14	16	18	20	22	24	2	4	6
Л е ч е н и е




	Диурез
	Белок
	Сахар
	Ацетон
М о ч а	рН




	Гемоглобин
	РОЭ мм/час
	лейкоциты
	рН
	О2
	Сахар


К р о в ь









Ф е р м е н т ы

Часы

Л
е
ч
е
н
и
е

Диурез

Белок

Сахар

Ацетон

М
о
ч
а

рН

Гемоглобин

РОЭ мм/час

лейкоциты

рН

О2

Сахар

К
р
о
в
ь

Ф
е
р
м
е
н
т
ы

У - удовлетворительно

Подпись врача

Ст. - средней тяжести

Т. - тяжелое