Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________
 
 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 135/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  15.03.85 г. N 300
 Адрес:
 
                             ПАСПОРТ
               больного аллергическим заболеванием
 
Фамилия, имя, отчество ...........................................
Дата рождения.......... Домашний адрес и телефон..................
..................................................................
..................................................................
Диагноз...........................................................
Больной (ая) наблюдается в аллергологическом кабинете с 19....
У больного (ой) выявлена повышенная чувствительность  к  следующим
аллергенам:
    1. Медикаменты и сыворотки.
    2. Пищевые продукты.
    3. Аллергические реакции на укусы и ужаления насекомых.
    4. Эпидермальные аллергены.
    5. Бытовые аллергены.
    6. Пищевые аллергены.
 
Принимает глюкокортикоидные  гормоны  (преднизолон,  триамсинолон,
дексаметазон, ...................................................)
с 19... г. (доза в сутки ........................................)
Телефон аллергологического кабинета...............
 
           Подпись врача-аллерголога..................
 
    Дата составления паспорта............