Форма N 134/у Карта аллергологического обследования

Код формы по ОКУД !__!__!__!__!__!___! Код учреждения по ОКПО _!__!__!__!__!__! ------------------------------------------------------------------ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 134/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 15.03.85 г. N 300 ------------------------------------------------------------------ Карта аллергологического обследования Фамилия, имя, отчество ........................................... Дата................... Скарификационные Пыльцовые аллергены оценка тесты оценка реакции реакции Тест-контр. жидкость............... Смесь деревьев............ Р-р гистамина...................... Смесь трав................ Береза.................... Бытовые аллергены Ольха..................... Домашн. пыль серия N............... Лещина (орешник).......... Дом. пыль серия N.................. Дуб....................... Перо подушки....................... Клен...................... Библиотечная пыль.................. Тополь.................... Тимофеевка................ Пищевые аллергены Овсяница.................. ................................... Ежа....................... ................................... Мятлик.................... ................................... Райграс................... ................................... Лисохвост................. Костер.................... Аллергены на насекомых Рожь...................... ................................... Кукуруза.................. ................................... Конопля................... Подсолнечник.............. Одуванчик................. Полынь.................... Лебеда.................... Амброзия.................. Внутрикожные тесты Наименование аллергенов Оценка реакции немедленная замедленная местная общая местная общая ................................................................ ................................................................ ................................................................ ................................................................ ................................................................ Провокационные тесты Оценка реакций Назальный тест.................................................. ................................................................ ................................................................ Конъюнктивальный тест........................................... ................................................................ Аппликационный тест............................................. ................................................................ Ингаляционный тест.............................................. ................................................................ Прочие.......................................................... ................................................................ Подпись врача ................

Наименование аллергенов	Оценка реакции
	немедленная		замедленная
	местная	общая	местная	общая