Код формы по ОКУД _______________
 
                                 Код учреждения по ОКПО __________
 
    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
                СССР                          Форма N 027-1/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________           04.10.80 г. N 1030
    наименование учреждения
 
                           ВЫПИСКА <*>
     из медицинской карты стационарного больного злокачественным
        новообразованием (заполняется всеми стационарами)
 
    Адрес учреждения, выдавшего выписку __________________________
    ______________________________________________________________
 

    <*> -  Выписка   пересылается   в   онкологический   диспансер
(кабинет) по месту жительства больного.
 
    Название и адрес учреждения, куда направляется выписка _______
    ______________________________________________________________
    Диагноз злокачественного  новообразования установлен впервые в
    жизни Да - 1, Нет - 2.
    Фамилия, имя, отчество больного ______________________________
    ______________________________________________________________
    Пол: М - 1, Ж - 2 _________ [_] Национальность ______[_][_][_]
 
    Дата рождения _____________________________ [_][_][_][_][_][_]
                          число, месяц, год
    Место работы _________________________________________________
    Профессия _________________________________ [_][_][_][_][_][_]
    Адрес больного _________________________________ 
    ______________________________________________________________
    Дата поступления в стационар ______________ [_][_][_][_][_][_]
                               число, месяц, год
    Дата выписки или смерти ___________________ [_][_][_][_][_][_]
                             число, месяц, год
    Длительность нахождения в стационаре _______________ [_][_][_]
                                              в днях
    Дата начала специального лечения ______________________ [_][_]
 
    Заключительный диагноз ___________________________[_][_][_][_]
 
    ________________________________ Стадия __________________ [_]
    Диагноз подтвержден морфологически - 1, цитологически - 2, 
    рентгенологически - 3, эндоскопически - 4, изотопным методом -
    5, только клинически - 6 _________________________________ [_]
                                                              
    Гистологическая структура опухоли _____________________ [_][_]
    ________________________________________________________ 
    Лечение: радикальное - 1, паллиативное - 2 _______________ [_]
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А4
 
    1. Только хирургическое ______________________________________
                               дата операции, название и объем
    ______________________________________________________________
    2. Только лучевое ____________________________________________
                    методика, последовательность применения, доза,
    ______________________________________________________________
                раздельно для различных видов облучения
     а) дистанционная гамматерапия _______________________________
    ______________________________________________________________
     б) рентгенотерапия __________________________________________
     в) быстрые электроны ________________________________________
     г) сочетанное: 1 - контактная и дистанционная гамматерапия __
     д) 2 - контактная и глубокая рентгенотерапия ________________
    3. Комбинированное: (дата  операции  и ее характер, методика и
     вид облучения,  последовательность применения, доза раздельно
     для каждого вида облучения)
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
     а) хирургическое и гамматерапия
     б) хирургическое и рентгенотерапия
     в) хирургическое и сочетанное лучевое
    4. Только химиотерапевтическое _______________________________
       только гормональное _______________________________________
    5. Комплексное лечение _______________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    6. Другие виды лечения _______________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
 
       "..." ____________ 19 . . г.     Подпись врача ____________