Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________ Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация Форма N 260/у Утверждена Минздравом СССР 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения Лаборатория __________________ ЖУРНАЛ
регистрации серологических исследований
_______________________________________
(диагностика сифилиса)Начат "..." _________ 19 г. Окончен "..." _________ 19 Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Дата | N анализа | Фамилия, имя, отчество | Учреждение, отделение, палата, участок | Медицинская карта N | Диагноз | Исследуемый материал |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
и т.д. до конца
страницы
продолжение
Реакция Вассермана | КС | ||
с антигенами (указать серию, титр) | |||
трепонемным | неспецифическим | кардиолипиновым | |
8 | 9 | 10 | 11 |
Цитохолевая реакция | Реакция Кана | Количественный титр | РСК | Дата выдачи ответа. Подпись врача | |||||||||||
12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 |