Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 247/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
КАРТА ДИНАМИКИ ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ
(анализ мочи)
Фамилия, И., О. _________________________ Возраст ________________
Учреждение ___________Отделение_____________________ палата ______
Участок ______________________________ медицинская карта N _______
Дата поступления "..." _________________ 19... г.
Дата выписки "..." _____________________ 19... г.
Диагноз __________________________________________________________
Наименование исследований Даты исследований Количество Цвет Относительная плотность Прозрачность Реакция Белок Глюкоза Кетоновые тела Реакция на кровь Билирубин Уробилиноиды Желчные кислоты Индикан
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А6
оборотная сторона ф. N 247/у