Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________
 
 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 246/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030
 
 Лаборатория __________________
 
                      АНАЛИЗ N _________
              ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ КОМПЛЕМЕНТА
 
            "..."__________________________ 19 . . г.
                  дата взятия биоматериала
 
Фамилия, И., О. _________________________ Возраст ________________
Учреждение _______________________________________________________
Отделение __________________________________________ палата ______
Участок ______________________________ медицинская карта N _______
Гемолитическая активность комплемента ____________________________
__________________________________________________________________
 "..." ___________________ 19... г.
       дата выдачи анализа            Подпись ____________________
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А6