Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________
 
 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 244/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030
 
 Лаборатория __________________
 
                          АНАЛИЗ N _____
                         иммуноглобулины
                    __________________________
                      (указать биоматериал)
 
            "..."__________________________ 19 . . г.
                  дата взятия биоматериала
 
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст _____________
Учреждение________________________________________________________
Отделение __________________________________________ палата ______
Участок ______________________________ медицинская карта N _______
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    и т.д. до конца страницы
 
 "..." ___________________ 19... г.
       дата выдачи анализа            Подпись ____________________
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5