Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________
 
 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 243/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030
 
                      АНАЛИЗ КРОВИ N ______
              антистрептолизин-О, антигиалуронидаза,
              антистрептокиназа, С-реактивный белок,
                       ревматоидный фактор
 
        "..."_____________________ 19 . . г.          ч. __ м. ___
 
Фамилия, имя, отчество _________________________ Возраст _________
Учреждение _______________________________________________________
Отделение __________________________________________ палата ______
Участок ______________________________ медицинская карта N _______
 



  

  

    

    
Результат 
    
Норма 
  

    
Антистрептолизин-О 
    
 
    
 
  

    
Антигиалуронидаза 
    
 
    
 
  

    
Антистрептокиназа 
    
 
    
 
  

    
С-реактивный белок 
    
 
    
 
  

    
Реакция Ваалер-Розе 
    
 
    
 
  

    
Латекс-тест 
    
 
    
 
  

    
 
    
 
    
 
 
 
 "..." ___________________ 19... г.
       дата выдачи анализа            Подпись ____________________
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А6