Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________
 
 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 242/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030
 
 Лаборатория __________________
 
                      АНАЛИЗ КРОВИ N ______
             реакция Видаля, Райта, Хеддльсона и др.
            "..."__________________________ 19 . . г.
                  дата взятия биоматериала
 
Фамилия, И., О. ___________________________ Возраст ______________
Учреждение _______________________________________________________
Отделение __________________________________________ палата ______
Участок ______________________________ медицинская карта N _______
 



  

  

    
Реакция 
    
Титр 
  

    
1:50 
    
1:100 
    
1:200 
    
1:400 
    
1:800 
    
1:1600 
  

    
Реакция Видаля 
с диагностикумами: 
брюшного тифа О 
    
 
    
 
    
 
    
 
    
 
    
 
  

    
брюшного тифа ОН 
    
 
    
 
    
 
    
 
    
 
    
 
  

    
Сальмонеллезные 
группы А (1,2) 
    
 
    
 
    
 
    
 
    
 
    
 
  

    
>> >> В (4,5) 
    
 
    
 
    
 
    
 
    
 
    
 
  

    
>> >> С (6,7) 
    
 
    
 
    
 
    
 
    
 
    
 
  

    
>> >> Д (1,9) 
    
 
    
 
    
 
    
 
    
 
    
 
  

    
>> >> Е (3,10) 
    
 
    
 
    
 
    
 
    
 
    
 
  

    
 
    
 
    
 
    
 
    
 
    
 
    
 
  

    
Реакция агглютинации 
с эритроцитарными 
диагностикумами: Зонне 
    
 
    
 
    
 
    
 
    
 
    
 
  

    
Флекснера 
    
 
    
 
    
 
    
 
    
 
    
 
  

    
Ньюкестл 
    
 
    
 
    
 
    
 
    
 
    
 
  

    
 
    
 
    
 
    
 
    
 
    
 
    
 
  

    
Реакция Райта 
    
 
    
 
    
 
    
 
    
 
    
 
  

    
Реакция Хеддльсона 
    
 
    
 
    
 
    
 
    
 
    
 
 
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5
 
                                      оборотная сторона ф. N 242/у
 
Реакция агглютинации
с риккетсиозным антигеном ________________________________________
РПГА с антигеном
Провачека ________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Реакция Пауль-Буннеля ____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
РСК с антигенами:
    риккетсиозным ________________________________________________
    "Ку" _________________________________________________________
    токсоплазмозным ______________________________________________
    орнитозным ___________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 и т.д. до конца страницы
 "..." ___________________ 19... г.
       дата выдачи анализа            Подпись ____________________