Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________
 
 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 241/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030
 
 Лаборатория __________________
 
                      АНАЛИЗ КРОВИ N ______
                     реакция Вассермана и др.
            "..."__________________________ 19 . . г.
                  дата взятия биоматериала
 
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Учреждение _______________________________________________________
Отделение __________________________________________ палата ______
Участок ______________________________ медицинская карта N _______
Реакция Вассермана с антигенами:
    кардиолипиновым ______________________________________________
    неспецифическим ______________________________________________
    из бледных трепонем __________________________________________
    (культуральным) ______________________________________________
Реакция Кана _____________________________________________________
Реакция цитохолевая ______________________________________________
Количественный титр РВ ___________________________________________
Реакция Вассермана (на холоде) ___________________________________
Реакция иммобилизации трепонем (РИТ) _____________________________
Реакция иммунофлуоресценции (РИФ): _______________________________
    РИФ -100 _____________________________________________________
    РИФ -200 _____________________________________________________
    РИФ -абсорб. _________________________________________________
Экспресс-реакции:
    плазматест ___________________________________________________
__________________________________________________________________
типа ВДРЛ (реакция с инактивированной сывороткой) ________________
__________________________________________________________________
 "..." ___________________ 19... г.
       дата выдачи анализа            Подпись ____________________
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5