Форма N 240/у РЕЗУЛЬТАТ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ ВЫДЕЛЕННЫХ КУЛЬТУР К ХИМИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИМ ПРЕПАРАТАМ

Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 240/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 Лаборатория __________________ РЕЗУЛЬТАТ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ ВЫДЕЛЕННЫХ КУЛЬТУР К ХИМИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИМ ПРЕПАРАТАМ N _______ "..."__________________________ 19 . . г. дата взятия биоматериала Фамилия, И., О. _________________________ Возраст ________________ Учреждение__________________________ Отделение ___________________ палата ______ Участок ________________ медицинская карта N _______ При исследовании _________________________________________________ (указать материал) Наименование микроорганизмов Ассоциация микроорганизмов Выделены: 1 2 3 4 Наименование препаратов Чувствительность <*> микроорганизмов у с т о й ч и в м а л о ч у в с т в. ч у в с т в и т е л е н М И К в м к г / м л у с т о й ч и в м а л о ч у в с в . ч у в с т в и т е л е н М И К в м к г / м л у с т о й ч и в м а л о ч у в с т в. ч у в с т в и т е л е н М И К в м к г / м л у с т о й ч и в м а л о ч у в с т в. ч у в с т в и т е л е н М И К в м к г / м л Антибиотики: Пенициллин Метициллин Оксациллин Диклоксациллин Ампициллин Карбенициллин Эритромицин Олеандомицин Линкомицин Ристомицин Рифамицин Левомицетин Тетрациклин Стрептомицин Канамицин ___________________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А4 оборотная сторона ф. N 240/у Чувствительность <*> микроорганизмов 1 2 3 4 Мономицин Гентамицин Неомицин Полимиксин Цепорин Сульфаниламиды: Сульфадиметоксин Норсульфазол Нитрофураны: Фуразолин Фурациллин Фурадонин Фурагин Фуразолидон Прочие: <*> - Результат отметить: при использовании метода дисков - знаком "+", при использовании метода разведений - указанием минимальной, ингибирующей концентрации МИК (мкг/мл). "..." ___________________ 19... г. дата выдачи анализа Подпись ____________________