return_links(); ?> 
                                 Код формы по ОКУД 
      _______________
  
     
     
     
  
     
     
    Код учреждения по ОКПО 
      __________
  
     
     
     
  
    Министерство здравоохранения 
      СССР 
     
    Медицинская документация 
  
  
     
     
    Форма N 236/у 
  
     
     
    Утверждена Минздравом СССР 
    
  
     
     
    04.10.80 г. N 1030 
  
    наименование учреждения 
     
     
  
    Лаборатория __________________ 
    
     
  
    АНАЛИЗ МОЧИ N 
      ________ 
содержание гормонов и медиаторов 
      
"..."__________________________ 19 . . г. 
дата взятия биоматериала


    Фамилия, И., О. ______________________________ Возраст ___________
    Учреждение _________________ Отделение ____________ палата ______
    Участок _____________________________ медицинская карта N _______
    Суточный диурез ______________________ л _______________________
 

Единицы СИ Единицы,
подлежащие замене
результат норма результат норма
17-оксикортикостероиды: суммарные свободные   мкмоль     мг  
       
17-оксикортикостероиды: суммарные        
Прегнандиол        
Эстрогены суммарные   нмоль     мкг  
Эстрон        
Эстрадиол        

 

оборотная сторона ф. N 236/у

 

Единицы СИ Единицы, подлежащие замене
результат норма результат норма
Эстриол   нмоль     мкг  
Адреналин   мкмоль     мг  
Дофамин        
ДОФА        
Ванилил миндальная кислота        
5-оксиндолил-уксусная кислота        

    

"..." ___________________ 19... г.   Подпись ____________________
дата выдачи анализа    

 

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5