return_links(); ?> 
                                 Код формы по ОКУД 
      _______________
  
     
     
     
  
     
     
    Код учреждения по ОКПО 
      __________
  
     
     
     
  
    Министерство здравоохранения 
      СССР 
     
    Медицинская документация 
  
  
     
     
    Форма N 235/у 
  
     
     
    Утверждена Минздравом СССР 
    
  
     
     
    04.10.80 г. N 1030 
  
    наименование учреждения 
     
     
  
    Лаборатория __________________ 
    
     
  
    АНАЛИЗ КРОВИ N 
      ________ 
содержание гормонов и медиаторов 
      
"..."__________________________ 19 . . г. 
дата взятия биоматериала

    
    Фамилия, И., О. __________________________________________________
    Возраст ________________________________________________________
    Учреждение __________________ Отделение ____________ палата ______
    Участок ______________________________ медицинская карта N _______
 

Единицы СИ Единицы, подлежащие замене
результат норма результат норма
11-оксикортикостероиды:
суммарные
свободные
Через 2 часа после АКТГ
Через 4 часа после АКТГ 		  м
к
г
/
л 		    м
к
г
/
1
0
0
м
л 		 
       
       
       
       
       
17-оксикортикостероиды:
суммарные
свободные
Через 2 часа после АКТГ
Через 4 часа после АКТГ 		  м
к
м
о
л
ь
/ л 		     
       
       
       
       
       
Серотонин   мг/л      
Гистамин   нмоль/л      

 

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5

 

оборотная сторона ф. N 235/у

 

Единицы СИ Единицы, подлежащие замене
результат норма результат норма
Экстрагируемый бутанолом йод   нмоль/л     мкг/100 мл  
Йод, связанный с белком        
       
Ацетилхолин   мкмоль/л      

 

"..." ___________________ 19... г.   Подпись ____________________
дата выдачи анализа