Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________
 
 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 233/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030
 
 Лаборатория __________________
 
                        АНАЛИЗ N ________
                     содержание электролитов
 
            "..."__________________________ 19 . . г.
                  дата взятия биоматериала
 
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Учреждение __________________ Отделение ____________ палата ______
Участок ______________________________ медицинская карта N _______
 



  

  

    

    
Единицы СИ 
ммоль/л 
    
Единицы, 
подлежащие 
замене мэкв/л 
    
Коэффициент
пересчета в
единицы СИ 
  

    
Результат
    
норма
    
результат
    
норма
  

    
Плазма 
(сыворотка)
    
Калий 
    
 
    
 
    
 
    
 
    
1,0000 
  

    
Натрий 
    
 
    
 
    
 
    
 
    
1,0000 
  

    
Кальций
    
 
    
 
    
 
    
 
    
0,5000 
  

    
Эритроциты
    
Калий 
    
 
    
 
    
 
    
 
    
1,0000 
  

    
Натрий
    
 
    
 
    
 
    
 
    
1,0000 
  

    
Моча 
    
Калий 
    
 
    
 
    
 
    
 
    
1,0000 
  

    
Натрий
    
 
    
 
    
 
    
 
    
1,0000 
  

    
Кальций
    
 
    
 
    
 
    
 
    
0,5000 
 
 
Суточный диурез ____________________________________________ л
натрий
______   =                         (норма =)
калий
 "..." ___________________ 19... г.
       дата выдачи анализа            Подпись ____________________
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А6