Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________
 
 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 232/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030
 
 Лаборатория __________________
 
               ГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КРИВАЯ ПОСЛЕ НАГРУЗКИ
                   ГЛЮКОЗОЙ, ГАЛАКТОЗОЙ N .....
                          (подчеркнуть)
 
            "..."__________________________ 19 . . г.
                  дата взятия биоматериала
                                   час. ________ мин. ____________
 
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Учреждение __________________ Отделение ____________ палата ______
Участок ______________________________ медицинская карта N _______
 



  

  

    

    
Результат 
  

    
Единицы СИ ммоль/л 
    
Единицы, подлежащие 
замене мг/100 мл 
  

    
Глюкоза натощак 
    
 
    
 
  

    
Нагрузка первая 
    
 
    
 
  

    
Через .... мин. 
после нагрузки 
    
 
    
 
  

    
Через .... мин. 
    
 
    
 
  

    
Через .... мин. 
    
 
    
 
  

    
Через .... мин. 
    
 
    
 
  

    
Нагрузка вторая 
(через .... мин. 
после первой нагрузки) 
    
 
    
 
  

    
Через .... мин. 
после ...... нагрузки 
    
 
    
 
  

    
Через .... мин. 
    
 
    
 
  

    
Через .... мин. 
    
 
    
 
  

    
Через .... мин. 
    
 
    
 
  

    
Через .... мин. 
    
 
    
 
 
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А6
 
                                      оборотная сторона ф. N 232/у
 



  

  

    
мг/100 мл 
    
 
    
 
    
 
    
 
    
 
    
 
    
 
  

    
250 
    
 
    
 
    
 
    
 
    
 
    
 
    
 
  

    
240 
    
 
    
 
    
 
    
 
    
 
    
 
    
 
  

    
230 
    
 
    
 
    
 
    
 
    
 
    
 
    
 
  

    
220 
    
 
    
 
    
 
    
 
    
 
    
 
    
 
  

    
210 
    
 
    
 
    
 
    
 
    
 
    
 
    
 
  

    
200 
    
 
    
 
    
 
    
 
    
 
    
 
    
 
  

    
190 
    
 
    
 
    
 
    
 
    
 
    
 
    
 
  

    
180 
    
 
    
 
    
 
    
 
    
 
    
 
    
 
  

    
170 
    
 
    
 
    
 
    
 
    
 
    
 
    
 
  

    
160 
    
 
    
 
    
 
    
 
    
 
    
 
    
 
  

    
150 
    
 
    
 
    
 
    
 
    
 
    
 
    
 
  

    
140 
    
 
    
 
    
 
    
 
    
 
    
 
    
 
  

    
130 
    
 
    
 
    
 
    
 
    
 
    
 
    
 
  

    
120 
    
 
    
 
    
 
    
 
    
 
    
 
    
 
  

    
110 
    
 
    
 
    
 
    
 
    
 
    
 
    
 
  

    
100 
    
 
    
 
    
 
    
 
    
 
    
 
    
 
  

    
90 
    
 
    
 
    
 
    
 
    
 
    
 
    
 
  

    
80 
    
 
    
 
    
 
    
 
    
 
    
 
    
 
  

    
70 
    
      
    
       
    
       
    
      
    
       
    
       
    
       
          0      30      60      90     120     150     180 мин.
Гипергликемический
   коэффициент =  ________________________________________________
Постгликемический
   коэффициент =  ________________________________________________
 "..." ___________________ 19... г.
       дата выдачи анализа            Подпись ____________________