Код формы по ОКУД ____________________
     Для типографии!      Код учреждения по ОКПО _________________
 при изготовлении документа
         формат А6
 
 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 225/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030
 
 Лаборатория __________________
 
                      АНАЛИЗ КРОВИ  N _____
                гемоглобин, эритроциты, лейкоциты,
             скорость (реакция) оседания эритроцитов
            "..."__________________________ 19 . . г.
                  дата взятия биоматериала
 
Фамилия, И., О. __________________________Возраст ________________
Учреждение _________________ Отделение ______________ палата _____
Участок ______________________________ медицинская карта N _______
 



  

  

    

    
 
    
Результат 
    
 
  

    
Гемоглобин 
    
Единицы СИ 
__________________ 
(единицы, 
подлежащие 
замене) 
    
 
    
г/л 
__________ 
г % 
  

    
Эритроциты 
    
Единицы СИ 
__________________ 
(единицы, 
подлежащие 
замене) 
    
 
    
х10 в ст. 12/л 
__________ 
млн. в 1 куб. 
мм (мкл) 
  

    
Лейкоциты 
    
Единицы СИ 
__________________ 
(единицы, 
подлежащие 
замене) 
    
 
    
х10 в ст. 9/л 
__________ 
тыс. в 1 куб. 
мм (мкл) 
  

    
Скорость 
(реакция) оседания 
эритроцитов 
    
Единицы СИ 
__________________ 
(единицы, 
подлежащие 
замене) 
    
 
    
мм/час 
__________ 
мм/час 
 
                "..." ___________________ 19... г.
                      дата выдачи анализа
 
                Подпись _________________________