Форма N 222/у АНАЛИЗ ДУОДЕНАЛЬНОГО СОДЕРЖИМОГО

Код формы по ОКУД ____________________ при изготовлении документа Код учреждения по ОКПО _______________ формат А4 Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 222/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 Лаборатория __________________ АНАЛИЗ ДУОДЕНАЛЬНОГО СОДЕРЖИМОГО N _____ "..."__________________________ 19 . . г. дата взятия биоматериала Фамилия, И., О. _________________________Возраст _________________ Учреждение _________________ Отделение ______________ палата _____ Участок ______________________________ медицинская карта N _______ Зонд _____________________________________________________________ Содержание желудка ___________________ мл. своб. HCl ___________, общая кислотность ________________________________________________ Зонд входит в дуоденум через ______ мин. Контроль рентгена - да, нет. Спазм пилорического отдела желудка, атония антрального отдела желудка. Порция "А", длительность выделения__ мин.,__ мл, цвет светло-, темно-желтый Прозрачная, мутная, с хлопьями ___________________________________ Микроспория ______________________________________________________ __________________________________________________________________ Порция "В" через _____ мин. после введения раздражителя (________) длительность выделения ___ мин., ____ мл, выделяется равномерно, толчками, цвет темно-желтый, коричневый, темно-коричневый, зеленоватый. Прозрачная, мутная, с хлопьями _________ Билирубиновый индекс ____ Рефлекса нет. Микроскопия ______________________________________________________ __________________________________________________________________ Порция "С", длительность выделения __мин., __мл, цвет темно-, светло-желтый Прозрачная, мутная, с хлопьями ___________________________________ Микроскопия ______________________________________________________ __________________________________________________________________ Билирубин _____________________ желчные кислоты __________________ Холестерин ______ холато-холестериновый коэффициент ______________ А, В, С, рост флоры __________________ 70 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 100 110 120 мин. Заключение _______________________________________________________ "..." ___________________ 19... г. Подпись ___________________ дата выдачи анализа