Форма N 221/у АНАЛИЗ ЖЕЛУДОЧНОГО СОДЕРЖИМОГО фракционное исследование

Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 221/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 Лаборатория __________________ АНАЛИЗ ЖЕЛУДОЧНОГО СОДЕРЖИМОГО N _____ фракционное исследование "..."__________________________ 19 . . г. дата взятия биоматериала Фамилия, И., О. __________________________________________________ Возраст __________________________________________________________ Учреждение _________________ Отделение ______________ палата _____ Участок ______________________________ медицинская карта N _______ До введения стимулятора (Базальная секреция) N порции Количество сока в мл Титрационные единицы (ммоль/л HCl) с л и з ь ж е л ч ь к р о в ь п е п с и н общая кислотность свободная соляная кислота связанная соляная кислота кислотный остаток 0 1 2 3 4 Дебит-час соляной кислоты _________________ ммоль/час Дебит-час свободной соляной кислоты _________________ ммоль/час После введения стимулятора (Стимулированная секреция) Стимулятор: ___________________ 5 6 7 8 Дебит-час соляной кислоты _________________ ммоль/час Дебит-час свободной соляной кислоты _________________ ммоль/час Микроскопия осадка: ______________________________________________ "..." ___________________ 19 ... г. дата выдачи анализа Подпись _________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А5

N порции	Количество сока в мл	Титрационные единицы (ммоль/л HCl)				с л и з ь	ж е л ч ь	к р о в ь	п е п с и н
N порции	Количество сока в мл	общая кислотность	свободная соляная кислота	связанная соляная кислота	кислотный остаток	с л и з ь	ж е л ч ь	к р о в ь	п е п с и н
0
1
2
3
4