Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________
 
 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 219/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030
 
 Лаборатория __________________
 
                       АНАЛИЗ КАЛА N _____
            "..."__________________________ 19 . . г.
                  дата взятия биоматериала
 
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Учреждение _________________ Отделение ______________ палата _____
Участок ______________________________ медицинская карта N _______
Количество _______________________________________________________
Консистенция _____________________________________________________
Форма ____________________________________________________________
Запах ____________________________________________________________
Цвет _____________________________________________________________
Реакция __________________________________________________________
Слизь ____________________________________________________________
Кровь ____________________________________________________________
Остатки непереваренной пищи ______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
                     Химическое исследование:
 
Реакция на скрытую кровь: ________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Реакция на стеркобилин ___________________________________________
Реакция на билирубин _____________________________________________
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5
 
                                      оборотная сторона ф. N 219/у
 
                  Микроскопическое исследование
 
Мышечные волокна:
    с исчерченностью _____________________________________________
  без исчерченности ______________________________________________
Соединительная ткань _____________________________________________
Жир нейтральный __________________________________________________
Жирные кислоты ___________________________________________________
Мыла _____________________________________________________________
Растительная клетчатка переваримая _______________________________
__________________________________________________________________
Крахмал __________________________________________________________
Иодофильная флора ________________________________________________
Кристаллы ________________________________________________________
Слизь ____________________________________________________________
Эпителий _________________________________________________________
Лейкоциты ________________________________________________________
Эритроциты _______________________________________________________
Простейшие _______________________________________________________
Яйца глистов _____________________________________________________
Дрожжевые грибки _________________________________________________
"..." ___________________ 19 ... г.
     дата выдачи анализа
                                         Подпись _________________