Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________
 
 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 218/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030
 
 Лаборатория __________________
 
                          АНАЛИЗ N _____
          отделяемого мочеполовых органов и прямой кишки
 
            "..."__________________________ 19 . . г.
                  дата взятия биоматериала
 
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Учреждение _________________ Отделение ______________ палата _____
Участок ______________________________ медицинская карта N _______
 



  

  

    

    
Отделяемое из: 
  

    
шейки 
матки 
    
мочеиспускательного 
канала 
    
влагалища 
    
прямой 
кишки 
  

    
эпителий 
    
 
    
 
    
 
    
 
  

    
лейкоциты 
    
 
    
 
    
 
    
 
  

    
эритроциты 
    
 
    
 
    
 
    
 
  

    
микрофлора 
    
 
    
 
    
 
    
 
  

    
трихомонады 
    
 
    
 
    
 
    
 
  

    
гонококки 
    
 
    
 
    
 
    
 
  

    
клетки с 
признаками атипии 
    
 
    
 
    
 
    
 
 
 
"..." ___________________ 19 ... г.
     дата выдачи анализа
                                         Подпись _________________
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5