Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________
 
 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 216/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030
 
 Лаборатория __________________
 
                      АНАЛИЗ МОКРОТЫ N _____
    "..."_____________________ 19 . . г. _______ час. _______ мин.
         дата взятия биоматериала
 
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст ______ Учреждение _________________ Отделение ____________
палата _____ Участок _________________ медицинская карта N _______
Количество _________________ Запах _______________________________
Цвет _________________________ Характер __________________________
Примеси __________________________________________________________
Консистенция _____________________________________________________
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А6
 
                                      оборотная сторона ф. N 216/у
 
                  МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ:
 
Эпителий ________________________ Волокна: _______________________
Альвеолярные макрофаги___________ эластичные _____________________
_________________________________ коралловидные __________________
Лейкоциты _______________________ обызвествленные ________________
Эритроциты ______________________ Микобактерии туберкулеза _______
                                  ________________________________
Эозинофилы ______________________ Грибы __________________________
                                  Прочая флора ___________________
Спирали Куршмана _________________________________________________
Кристаллы Шарко-Лейдена __________________________________________
__________________________________________________________________
Клетки с признаками атипии ______________________________________
__________________________________________________________________
"..."___________________ 19 ... г.
     дата выдачи анализа
                                         Подпись _________________