Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________
 
 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 217/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030
 
 Лаборатория __________________
 
                 АНАЛИЗ СЕКРЕТА ПРОСТАТЫ N _____
            "..."__________________________ 19 . . г.
                  дата взятия биоматериала
 
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Учреждение _________________ Отделение __________ палата _________
Участок _________________________ медицинская карта N ____________
Количество _________________________________________________ мл
Цвет _____________________________________________________________
Прозрачность _____________________________________________________
Консистенция _____________________________________________________
Лейкоциты ________________________________________________________
Эритроциты _______________________________________________________
Эпителии _________________________________________________________
Макрофаги ________________________________________________________
Лецитиновые зерна ________________________________________________
Амилоидные тельца ________________________________________________
Сперматозоиды ____________________________________________________
Трихомонады ______________________________________________________
Гонококки ________________________________________________________
Прочая флора _____________________________________________________
Клетки с признаками атипии _______________________________________
"..."___________________ 19 ... г.
     дата выдачи анализа
                    Подпись _________________
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5