Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________
 
 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 215/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030
 
 Лаборатория __________________
 
                          АНАЛИЗ N _____
         определение количества форменных элементов мочи
             "..." ________________________ 19 . . г.
                   дата взятия биоматериала
 
По методу ________________________________________________________
                             (указать метод)
 
Фамилия, И., О. _______________________________ Возраст __________
Учреждение ____________________________ отделение ________________
Палата ________ участок ____________ медицинская карта N _________
 



  

  

    

    
Результаты 
    
Норма 
  

    
Лейкоциты 
    
 
    
 
  

    
Эритроциты 
    
 
    
 
  

    
Цилиндры 
    
 
    
 
 
 
"..."___________________ 19 ... г.   Подпись _________________
     дата выдачи анализа
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А6