Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________
 
 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 214/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030
 
 Лаборатория __________________
 
                       АНАЛИЗ МОЧИ N _____
                     Активность альфа-амилазы
            "..."__________________________ 19 . . г.
                  дата взятия биоматериала
 
Фамилия, И., О. ___________________________Возраст _______________
Учреждение _________________ Отделение __________ палата _________
Участок _________________________ медицинская карта N ____________
 
 



  

  

    

    
Единицы СИ мкг/(с-л) 
    
Единицы, подлежащие 
замене мг (час-мл) 
  

    
Результат 
    
 
    
 
  

    
Норма 
    
 
    
 
 
 
"..."___________________ 19 ... г.   Подпись _________________
     дата выдачи анализа
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А6