Код формы по ОКУД ____________________
                             Код учреждения по ОКПО _________________
   
    Министерство здравоохранения             Медицинская документация
                СССР                               Форма N 213/у
    ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
      наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030
   
    Лаборатория __________________
   
                    ГЛЮКОЗУРИЧЕСКИЙ ПРОФИЛЬ N _____
               "..."__________________________ 19 . . г.
                     дата взятия биоматериала
   
   Фамилия, И., О. __________________________________________________
   Возраст __________________________________________________________
   Учреждение _______________________________________________________
   Отделение ___________________________________ палата _____________
   Участок _________________________ медицинская карта N ____________
 



  

  

    
Часы сбора 
мочи 
    
Количество 
мочи в л 
    
Относительная 
плотность 
    
Глюкоза 
ммоль/л 
(г%) <*> 
    
Реакция на 
кетоновые тела 
  

    
 
    
 
    
 
    
 
    
 
  

    
 
    
 
    
 
    
 
    
 
  

    
 
    
 
    
 
    
 
    
 
  

    
 
    
 
    
 
    
 
    
 
 
 
"..."___________________ 19 ... г.
     дата выдачи анализа
                    Подпись _________________
 

    <*> - В скобках даны единицы, подлежащие замене.
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5