Лечение больных СПИДом включает применение противовирусных препаратов, которые подавляют репродукцию вируса. После подтверждения диагноза определяют подходы к дальнейшему ведению больных. Для оценки риска прогрессирования ВИЧ-инфекции и уточнения времени начала или изменения антиретровирусной терапии определяют уровень РНК в плазме крови для выяснения активности репликации ВИЧ и связанную с ней скорость деструкции лимфоцитов CD4+ (число лимфоцитов CD4+ свидетельствует о степени повреждения иммунной системы).
В случаях впервые выявленной ВИЧ-инфекции важно знать исходный уровень РНК ВИЧ до наступления клинического ухудшения. В первые 6 мес. после инфицирования уровень РНК ВИЧ не позволяет точно прогнозировать риск прогрессирования заболевания. В последующие 3 мес. уровень РНК ВИЧ стабилизируется, это значение может быть использовано для оценки риска прогрессирования заболевания. В течение многих месяцев и даже лет он может оставаться практически неизменным.
Подход к выбору терапии должен быть индивидуальным, основанным на степени риска, которая определяется уровнем РНК ВИЧ и числом лимфоцитов CD4+. Решение о том, когда начинать антиретровирусную терапию, следует принимать в зависимости от риска прогрессирования ВИЧ-инфекции и степени выраженности иммунодефицита. Если антиретровирусная терапия будет начата до появления иммунологических и вирусологических признаков прогрессирования заболевания, то ее положительный эффект может оказаться наиболее выраженным и длительным.
Противовирусная терапия назначается больным, начиная со стадии острой инфекции. Наиболее важный тест на первом этапе лечения - подсчет количества СD4+а-лимфоцитов в периферической крови ВИЧ-инфицированных. С числом СD4+а-лимфоцитов менее 500/мкл крови показана противовирусная терапия. При уровне СD4+а-лимфоцитов меньше 200/мкл лечение проводится по беспрерывной схеме; при уровне СD4+а-лимфоцитов менее 500, но больше 200 в 1 мкл - курсами по 3 мес. с трехмесячными интервалами. При неизвестном уровне CD4+ в стадии первичных проявлений поддерживающая терапия не назначается, в стадии СПИД-АК - рекомендуется курсами, а в стадии СПИДа - по беспрерывной схеме.
Для длительного и глубокого подавления репликации ВИЧ эффективно сочетание двух нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы с мощным ингибитором протеаз. У пациентов, ранее не получавших антиретровирусных препаратов, подавление репликации ВИЧ до неопределяемого уровня отмечено при назначении двух нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы в сочетании с нуклеозидным ингибитором обратной транскриптазы. Например, зидовудином, диданозином или невирапином. Возможно комбинированное применение не трех, а двух антиретровирусных препаратов.
Лучший способ избежать характерного для ВИЧ-инфекции образования резистентных штаммов - комбинированное применение высокоактивных антиретровирусных препаратов, которые обеспечивают устойчивое максимальное подавление репликации. При проведении комбинированной терапии необходимо придерживаться рекомендуемых доз и схем приема каждого из антиретровирусных препаратов (табл. 23). В настоящее время монотерапия не назначается. Однако I. Bryson (1996) рекомендует лечение беременных женщин, инфицированных ВИЧ, зидовудином, что позволяет уменьшить инфицированность новорожденных детей до 8 % (для сравнения: среди тех, кто не лечился, этот показатель составляет 24%).
Патогенетические и симптоматические средства используют в зависимости от проявлений болезни. Практическое значение имеет корреляция патогенетических расстройств в организме: деятельности дыхательной, сердечнососудистой и нервной систем, баланса электролитов и др., а также стимуляция иммунной системы. Целесообразно переливание собственной крови пациента, облученной ультрафиолетовыми лучами, в комбинации с другими видами терапии.
Нередко осложнением при лечении больных СПИДом становятся "химические перегрузки" лекарствами, применяемыми на заключительной стадии болезни против вирусов, грибов, одноклеточных паразитов, других микроорганизмов. При этом многие больные умирают не от сопутствующих инфекций, а от токсического действия больших доз лекарств.
Адекватная терапия заключается в создании благоприятной для пациента психологической обстановки, своевременной диагностике и лечении основного, фоновых, оппортунистических заболеваний, тщательном диспансерном наблюдении.
